อะไรคือความแตกต่างระหว่างแผนหลักของกลุ่มสุขภาพ?

คุณต้องเผชิญกับการตัดสินใจเกี่ยวกับแผนสุขภาพกลุ่มที่จะเลือกจากนายจ้างของคุณหรือไม่? คุณอาจมีทางเลือกในการเลือก HMO, PPO หรือ POS ที่ได้รับการจัดการดูแลสามแผน แม้ว่าแผนการทั้งหมดจะครอบคลุมการดูแลทางการแพทย์ แต่ก็มีปัจจัยที่แตกต่างกันในแต่ละแผนเช่นกัน ก่อนที่คุณจะตัดสินใจเกี่ยวกับแผนการดูแลสุขภาพของคุณคุณจะต้องการทำความคุ้นเคยกับข้อเสนอของแต่ละคน

แผนที่คุณเลือกควรเป็นไปตามความต้องการส่วนบุคคลโปรไฟล์สุขภาพและการพิจารณาทางการเงิน

องค์กรด้านการดูแลสุขภาพ (HMOs)

องค์การบริหารสุขภาพ (Health Management Organization - HMO) เป็นระบบที่ให้การดูแลทางการแพทย์ที่ครอบคลุมบนพื้นฐานแบบเติมเงินเพื่อเป็นอาสาสมัครผู้ที่อยู่ในพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ที่ระบุ HMO เน้นการดูแลป้องกันและวิถีชีวิตที่มีสุขภาพดี

การเลือกผู้ให้บริการมืออาชีพ

HMO เสนอความคุ้มครองผ่านทางการแพทย์และเจ้าหน้าที่เงินเดือนและ / หรือแพทย์ที่ได้รับการว่าจ้างโรงพยาบาลและผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์อื่น ๆ สมาชิก (ผู้ป่วย) ต้องได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการที่เป็นสมาชิกกับ HMO HMO จำนวนมากทำงานในพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ที่ จำกัด เช่นพื้นที่เขตเมือง หากคุณต้องการการรักษานอกพื้นที่ที่ระบุของ HMO จะมีการจัดเตรียมในกรณีฉุกเฉินเท่านั้น

ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋า

HMO ให้การดูแลเป็นรายเดือนโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายหรือ coinsurance

ในแผนชนิดอื่น ๆ จะมีการจ่ายเบี้ยประกันรายเดือน แต่ผู้ให้บริการทั้งหมดจะได้รับการชำระเงินเมื่อมีการให้บริการ HMO จ่ายค่าบริการให้กับผู้ให้บริการโดยตรงและในบางกรณีผู้ให้บริการอาจเก็บค่าคอมมิชชั่นขนาดเล็กสำหรับการเข้าชมสำนักงาน

การควบคุมค่าใช้จ่าย

HMO เน้นการดูแลป้องกันและแพทย์ไม่มีแรงจูงใจในการกำหนดการทดสอบหรือการรักษาที่ "มากเกินไป"

ในบางกรณีแพทย์และผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์อื่น ๆ อาจได้รับโบนัสหากสถานที่ HMO ทำงานบนพื้นฐานต้นทุนที่มีประสิทธิภาพ นอกจากนี้ยังมีการลดต้นทุนด้วยการปฏิบัติตามขั้นตอนบางอย่างบนพื้นฐานผู้ป่วยนอกกับการยอมรับผู้ป่วยไปที่โรงพยาบาล

ผู้ดูแลประตู

ในอดีต HMO ได้กำหนดให้สมาชิกแต่ละคนเป็น "พนักงานเฝ้าประตู" ซึ่งโดยปกติแล้วจะเป็นแพทย์หลักหรืออาจเป็นพนักงาน เมื่อไม่นานมานี้ HMO บางแห่งอนุญาตให้สมาชิกติดต่อกับเครือข่ายได้โดยตรง เจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัยจะดูแลผู้เอาประกันภัยและตัดสินใจว่าผู้เอาประกันภัยควรเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือไม่ควรเข้ารับการรักษาตัวที่โรงพยาบาล ฯลฯ

PPACA ต้องการให้ผู้ใช้บริการสามารถเลือกเจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัยได้

การดูแลป้องกันโรค

HMOs เน้นการดูแลป้องกันซึ่งโดยทั่วไปแล้วจะครอบคลุมถึงการให้วัคซีนและกายภาพตามปกติอย่างครบถ้วน

ขั้นตอนการอ้างสิทธิ์

ผู้ให้บริการแผนบริการทั้งหมดจัดการกับ HMO โดยตรงสำหรับการชำระเงินเมื่อดำเนินการบริการตามสัญญา ในหลาย ๆ กรณี HMO มีพนักงานดังนั้นจึงไม่มีขั้นตอนการเรียกร้องค่าเสียหาย HMO จ่ายผู้ให้บริการเอาต์ซอร์สในรูปแบบต่างๆ องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ

คล้ายคลึงกับแผนหลักทางการแพทย์แผนหลักยกเว้นว่า PPO ทำสัญญากับ "ผู้ให้บริการที่ต้องการ" ในทางการแพทย์เพื่อให้ได้ต้นทุนที่ต่ำกว่า

ผู้ให้บริการมักจะได้รับการชำระเงินโดยมีค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ แต่ละรัฐกำหนดให้ PPOs และ บริษัท ประกันภัยเป็นเจ้าของ PPOs มากที่สุด การเลือกผู้ให้บริการระดับมืออาชีพ

โครงสร้างผลประโยชน์ของ PPO มีความคล้ายคลึงกับแผนด้านการแพทย์รายใหญ่แบบดั้งเดิม มีเครือข่ายผู้ให้บริการที่ต้องการของแพทย์โรงพยาบาล ฯลฯ แต่ผู้เอาประกันภัยสามารถเลือกที่จะออกไปข้างนอกเครือข่ายเพื่อรับการดูแลได้ อย่างไรก็ตามหากผู้เอาประกันภัยออกนอกเครือข่ายผู้เอาประกันภัยควรคาดหวังว่าจะได้รับค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น

ข้อกำหนดเกี่ยวกับการรับรองก่อนสอบได้

PPO มักต้องได้รับการอนุมัติจาก PPO ก่อนการรักษาในโรงพยาบาลวิธีการรักษาผู้ป่วยนอก ฯลฯ

ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋า

ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่ายเบี้ยประกันภัยรายเดือน เป็นสมาชิกของ PPO นอกจากนี้ copayments, coinsurance และ deductibles เป็นบรรทัดฐาน

หากผู้เอาประกันภัยไปที่ผู้ให้บริการนอกเครือข่าย coinsurance และอาจร่วมจ่ายและ deductibles จะสูงกว่าการรักษาภายในรายการได้รับการอนุมัติจากผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ

Preventative Care

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา PPOs ได้รับบริการด้านการป้องกันโรคที่เพิ่มขึ้น แต่โดยทั่วไปแล้วโครงการดังกล่าวไม่ครอบคลุมทั้งแผน HMO

การอ้างสิทธิ์

หากผู้ให้บริการเครือข่ายให้บริการผู้ให้บริการจะยื่นคำร้องต่อ PPO หากผู้ให้บริการ

ออกจากเครือข่ายผู้เอาประกันภัยอาจต้องรับผิดชอบในการยื่นคำร้องแม้ว่าผู้ให้บริการอาจได้รับอนุญาตจากผู้เอาประกันภัยเพื่อยื่นคำร้องโดยตรง

แผนบริการจุดบริการ (POS)

แผนบริการจุดบริการ (POS)

เป็นบริการไฮบริดของ HMO และ PPO ประเภทที่ใช้กันมากที่สุดของ POS คือ "HMO แบบเปิด" ซึ่งช่วยให้สมาชิก HMO สามารถออกไปนอกเครือข่าย HMO และต้องเสียค่าคอมมิชชั่นสูงกว่า POS ทั่วไปน้อยคือ "gatekeeper PPO" ซึ่งทำหน้าที่เหมือน PPO รวมถึงการใช้บริการจากผู้ให้บริการที่ไม่ใช่เครือข่ายโดยสมาชิก แต่แพทย์หลักจะทำหน้าที่เป็นผู้เฝ้าประตู การเลือกผู้ให้บริการมืออาชีพ ในแผนบริการ POS ประเภทใดประเภทหนึ่งผู้เอาประกันภัยสามารถเลือกที่จะออกไปนอกเครือข่ายเพื่อรับการดูแลได้ อย่างไรก็ตามหากผู้เอาประกันภัยออกนอกเครือข่ายผู้เอาประกันภัยควรคาดหวังว่าจะได้รับค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น พนักงานเฝ้าประตูอาจ จำกัด การเข้าถึงผู้เชี่ยวชาญด้านนอกแผน

ข้อกำหนดด้านการตรวจสอบความถูกต้อง

แผน POS มักจะต้องได้รับการอนุมัติจาก PPO ก่อนการรักษาในโรงพยาบาลขั้นตอนการรักษาผู้ป่วยนอก ฯลฯ

ค่าใช้จ่ายสำหรับผู้เอาประกันภัย

การรวมกันของ HMOs และ PPOs พรีเมี่ยมรายเดือนให้กับสมาชิกของพวกเขาเช่นเดียวกับ copayments ขนาดเล็กเมื่อไปพบแพทย์เครือข่ายอาจมีการหักลดหย่อนซึ่งขึ้นอยู่กับแผนเฉพาะ Coinsurance สามารถนำไปใช้กับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายได้

Preventative Care

มีแนวโน้มว่า POS จะมีบริการป้องกันโรคบางอย่าง แต่จะแตกต่างกันไปตามประเภทของแผน POS

การอ้างสิทธิ์

หากผู้ให้บริการเครือข่ายให้บริการผู้ให้บริการจะยื่นคำร้องต่อ PPO หากผู้ให้บริการออกจากเครือข่ายผู้เอาประกันภัยอาจต้องรับผิดชอบในการยื่นคำร้องแม้ว่าผู้ให้บริการอาจได้รับอนุญาตจากผู้เอาประกันภัยเพื่อยื่นคำร้องโดยตรง

COBRA

ในขณะที่ COBRA ไม่สอดคล้องกับแผนการดูแลสุขภาพที่มีการจัดการสำหรับคนที่มีประสบการณ์ "เหตุการณ์ที่มีคุณสมบัติเหมาะสม" COBRA

งบดุลการรวมงบประมาณ Omnibus Act of 1985

, > จะอนุญาตให้พนักงานและผู้ที่อยู่ในอุปนิสัยที่ระบุเลือกที่จะดำเนินการประกันค่ารักษาพยาบาลกลุ่มเดียวกันโดยไม่ต้องพิสูจน์ความไม่สามารถใช้ได้นานถึง 36 เดือน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับเหตุการณ์ที่มีคุณสมบัติสามารถครอบคลุมความคุ้มครองได้ตั้งแต่ 18-36 เดือน เหตุการณ์ที่มีคุณสมบัติดังกล่าว ได้แก่ : การสิ้นสุดการจ้างงานยกเว้นการประพฤติผิดทางร้าย (18 เดือน) การลดชั่วโมงการทำงานของพนักงานให้เท่าที่เขาหรือเธอไม่ได้รับความคุ้มครองอีกต่อไป

การสูญเสียความคุ้มครองโดยผู้ที่ต้องพึ่งพาเนื่องจากสุขภาพของพนักงานการหย่าร้างการแยกทางกฎหมายหรือการมีสิทธิ์เข้ารับ Medicare

• การสูญเสียสถานะการพึ่งพาโดยลูกจ้าง (ตัวอย่างเช่นการบรรลุอายุสูงสุด)
• หากมีเหตุการณ์ที่มีคุณสมบัติตามมาบุคคลต่อไปนี้เป็นผู้ที่มีคุณสมบัติเหมาะสมที่จะได้รับความคุ้มครองต่อเนื่องของกลุ่ม:
• A
• ลูกจ้างที่ได้รับการคุ้มครอง

นายจ้างต่อไปนี้ไม่จำเป็นต้องให้ความคุ้มครองต่อเนื่องสำหรับพนักงานของตน

• นายจ้างที่มีพนักงานน้อยกว่า 20 คน
• คริสตจักร
• รัฐบาล นายจ้าง
• พนักงานที่มีสิทธิ์สามารถเลือกได้รับความคุ้มครองต่อเนื่องภายใต้ COBRA ในช่วงระยะเวลา 60 วันทันทีหลังวันที่สอง:
• วันที่คุ้มครองสำหรับบุคคลนั้นสิ้นสุดลงหรือ
• วันที่ผู้ดูแลระบบแจ้งว่ามีคุณสมบัติครบถ้วน ผู้รับประโยชน์จะต้องแจ้งผู้มีสิทธิ์ทุกรายภายใน 14 วันนับจากวันที่ทราบเหตุการณ์ที่มีคุณสมบัติเหมาะสม นายจ้างมีเวลา 30 วันในการแจ้งผู้ดูแลระบบเมื่อมีเหตุการณ์ที่มีคุณสมบัติเหมาะสม ระยะเวลาการเลือกตั้งสำหรับ COBRA จะเริ่มต้นในวันที่ของเหตุการณ์ที่มีคุณสมบัติและต้องมีอายุอย่างน้อย 60 วันนับจากเวลาที่ผู้รับผลประโยชน์ได้รับแจ้งผู้ดูแลระบบ
• คุณกำลังใคร่ครวญถึงความคุ้มครองทางการแพทย์กลุ่มใดบ้างที่เลือก? อย่าลืมทำบ้านของคุณและทำความเข้าใจกับสิ่งที่มีอยู่ในแต่ละแผน

คุณกำลังมองหาเครื่องมือวางแผนทางการเงินบางอย่างหรือไม่? ตรวจสอบสิ่งเหล่านี้:

• เครื่องคิดเลขเกษียณอายุ, 401k, ฉันจะสแต็คได้อย่างไร? , คำถามเกี่ยวกับเงิน & ความสุข
• การเปิดเผยข้อมูล:

ข้อมูลนี้จัดทำขึ้นเพื่อคุณเพื่อเป็นข้อมูลเพื่อจุดประสงค์ในการให้ข้อมูลเท่านั้น จะนำเสนอโดยไม่คำนึงถึงวัตถุประสงค์ในการลงทุนความเสี่ยงหรือสถานการณ์ทางการเงินของนักลงทุนรายใดรายหนึ่งและอาจไม่เหมาะสำหรับนักลงทุนทุกรายผลการดำเนินงานที่ผ่านมาไม่ได้บ่งบอกถึงผลการดำเนินงานในอนาคต การลงทุนมีความเสี่ยงรวมถึงผลขาดทุนที่อาจเกิดขึ้นจากเงินต้น ข้อมูลนี้ไม่ได้ตั้งใจและไม่ควรเป็นพื้นฐานสำหรับการตัดสินใจลงทุนใด ๆ ที่คุณอาจทำ ปรึกษากับที่ปรึกษาทางกฎหมายภาษีหรือที่ปรึกษาด้านการลงทุนของคุณก่อนที่จะทำการพิจารณาหรือตัดสินใจเกี่ยวกับการลงทุน / ภาษี / ที่ดิน / การวางแผนทางการเงิน

Wes Moss

เป็นหัวหน้านักยุทธศาสตร์การลงทุนของ บริษัท วางแผนทางการเงินที่ปรึกษาการลงทุนและ Wela เขายังเป็นเจ้าภาพในรายการวิทยุเงิน WSB Radio ในปี 2014 มอสส์ได้รับการแต่งตั้งให้เป็นหนึ่งใน 1 ของที่ปรึกษาทางการเงินอันดับ 1 ของอเมริกาโดย Barron's Magazine เขาเป็นผู้เขียนหนังสือหลายเล่มรวมทั้งหนังสือล่าสุดของเขา

คุณสามารถเกษียณเร็วกว่าที่คุณคิด

- ความลับด้านเงิน 5 คนของผู้เกษียณที่มีความสุขที่สุด ซึ่งเป็นหนึ่งในหนังสือเกษียณอายุที่ขายดีที่สุดของ Amazon ใน 2014.