กับความเป็นจริง: ในนักบิน: Korean Air 801

ในยุคของจิตวิทยาการบินที่ทันสมัยเราได้เรียนรู้ข้อมูลที่มีค่ามากมายจากการวิเคราะห์อุบัติเหตุเครื่องบินช่วงต้นจากมุมมองใหม่ ๆ แม้ว่านักบินจะได้รับการฝึกอบรมเกี่ยวกับการจัดการทรัพยากรลูกเรือปัจจัยมนุษย์และการรักษาความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับสถานการณ์จะมีองค์ประกอบของอินเทอร์เฟซสำหรับคนรับจ้างที่ไม่ประสบผลสำเร็จ สำหรับความล้มเหลวทั้งหมดเหล่านี้จะมีทฤษฎีจำนวนมากที่จะวิจัยและปฏิบัติ

ความคิดของมนุษย์มีความซับซ้อนมากจนไม่มีอินเทอร์เฟซที่มนุษย์สร้างขึ้นจะทำงานได้อย่างสมบูรณ์แบบ ความสำคัญของการป้องกันอุบัติเหตุทางอากาศเป็นที่นิยมมานานแล้วในการจัดการทรัพยากรลูกเรือและข้อผิดพลาดของมนุษย์และของระบบ แต่ยังต้องมีการอภิปรายเรื่องจิตวิทยาเกี่ยวกับการรับรู้เนื่องจากเกี่ยวข้องกับข้อผิดพลาดของมนุษย์และการจัดการความเสี่ยง

ความผิดพลาดของ Korean Air Flight 801 เป็นตัวอย่างที่ยอดเยี่ยมของความผิดพลาดของมนุษย์เนื่องจากการเข้าใจผิด ในปี 2540 ลูกเรือที่มีประสบการณ์บินเครื่องบินโบอิ้ง 747-300 ไปยังที่สูงในขณะที่กำลังดำเนินการตามที่เห็นว่า

เป็นแนวทางทั่วไป NTSB ระบุว่าสาเหตุน่าจะเป็นผลงานของลูกเรือที่ไม่ดีความล้มเหลวในการสรุปแนวทางและความล้มเหลวของนักบิน "ไม่บิน" ในการตรวจสอบวิธีการ ในขณะที่ NTSB มีข้อสรุปชัดเจนและถูกต้องมีความแตกต่างกันมากเมื่อกล่าวถึงสาเหตุที่แท้จริงของการชน - เหตุผลที่อยู่เบื้องหลังเหตุผลหากคุณ: นักบินทำข้อผิดพลาดร้ายแรงใน การรับรู้ .

การรับรู้ทางจิตของสมาชิกลูกเรือทำให้เกิดความสับสนในการรับรู้สถานการณ์ หากมีการระบุและประเมินผลการรับรู้สถานการณ์ในครั้งนี้โศกนาฏกรรมอาจได้รับการแก้ไข

การรับรู้และประสบการณ์

การรับรู้ขึ้นอยู่กับประสบการณ์ความรู้ความทรงจำสภาพอารมณ์และค่านิยมของเรา

สิ่งที่เรารับรู้ในช่วงเวลาหนึ่ง ๆ ในเวลาไม่จำเป็นต้องเหมือนกับความเป็นจริงแม้ว่าจะเป็นความจริงของเราในช่วงเวลานั้นก็ตาม การกระทำของลูกเรือระหว่างเที่ยวบินเกาหลี 801 แสดงให้เห็นถึงสิ่งนี้ แต่ฉันคิดว่าเรามีความผิดทั้งหมด พาฉันไปเช่นกัน

คำว่า "ความตระหนักในสถานการณ์" เป็นสิ่งที่ฉันมักจะมีในใจฉันเสมอขอบคุณผู้ฝึกสอนที่ยอดเยี่ยมในการฝึกบินครั้งแรกของฉัน ฉันยังคงได้ยินเสียงของครูผู้สอนว่า "คุณอยู่ที่ไหน? คุณอยู่ไกลแค่ไหน? ที่รันเวย์มีความสัมพันธ์กับคุณอยู่ตรงไหน? เครื่องบินลำอื่นที่เพิ่งโทรทางวิทยุอยู่ที่ไหน? "

ตอนแรกฉันต่อสู้เพื่ออยู่ข้างหน้าเครื่องบินและอาจสูญเสียความตระหนักในสถานการณ์ได้ง่าย แต่ในตอนท้ายของการฝึกซ้อมเครื่องมือของฉันฉันรู้อยู่เสมอว่าฉันอยู่ที่ไหน ในเวลาใดก็ตามฉันสามารถตอบแบบสอบถามของผู้สอนได้โดยละเอียด

เมื่อฉันได้รับการแนะนำให้นั่งตรวจสอบอุปกรณ์ของฉันฉันได้รับการฝึกฝนและพร้อมแล้ว ฉันมีความเชี่ยวชาญ ฉันได้ฝึกฝนจนเป็นที่สมบูรณ์แบบในแต่ละครั้งและฉันสามารถบินด้วยเครื่องมือที่ล้มเหลวด้วยความล้มเหลวทางไฟฟ้าหรือเครื่องยนต์ไม่ทำงานและบางครั้งก็เป็นการรวมกันของทั้งสาม

เมื่อนั่งเช็คมาฉันทำทุกอย่างตามแผน ทีละขั้นตอนฉันได้ตรวจสอบรายการบินขั้นตอนการเดินทางตามที่ฉันเคยทำและบินไปที่สนามบินในแผนการบินของฉันโดยไม่มีข้อผิดพลาด ทุกอย่างเป็นไปตามคาด

หลังจากสามวิธีและที่จุดสูงสุดของภาระงานของฉันผู้ตรวจสอบของฉันให้สถานการณ์ที่ผิดปกติและสั่งให้ฉันบินไป สถานการณ์แย่กว่าที่ฉัน คาดว่า ว่าฉันมีช่วงเวลาที่ยากลำบากในการตัดศีรษะของฉัน ยอมรับคำแนะนำใหม่ฉันไปกับการบินเครื่องบิน แต่ฉันอยู่ข้างหลังแล้ว ฉันพยายามจะเฝ้าติดตามและถ้าไม่ใช่เพราะฉันผิดพลาดฉันเชื่อว่าสิ่งต่างๆอาจเกิดขึ้นได้ แต่ฉันกลับผิด ฉันหันไปประมาณ 30 องศาในทิศทางที่ไม่ถูกต้องก่อนที่ฉันจะรู้ว่าการเลี้ยวไม่ได้สมเหตุสมผล แต่มันก็สายเกินไป. ตอนนั้นผมอยู่ในด้านที่ไม่ได้รับการป้องกัน ผู้ตรวจสอบของฉันส่ายหัวและมองฉันเหมือนฉันฆ่าเขาแล้ว

เกิดอะไรขึ้น? การรับรู้ของฉันเกี่ยวกับสถานการณ์ขึ้นอยู่กับสิ่งที่ฉันรู้ซึ่งเป็นไปได้ว่าด้วยวิธีการเฉพาะนั้นการเลี้ยวถือไว้ด้านขวา เมื่อฉันได้รับคำแนะนำในการจับที่แตกต่างกันฉันจะย้ำพวกเขากลับมาอย่างถูกต้องและจินตนาการว่าจะมีการระงับไว้ได้อย่างไร แต่การรับรู้ว่าการจับกุมต้องเป็นไปตามที่ฉันเคยทำมาก่อนและไม่ใช่ความจริงของสถานการณ์ และตราบใดที่ชิ้นส่วนของจิ๊กซอว์ชิ้นเดียวไม่พอดีเมื่อปริมาณงานเพิ่มมากขึ้นฉันก็ไม่ได้ตระหนักถึงความเป็นจริง ฉันรู้สึกคุ้นเคยกับขั้นตอนที่ฉันรู้และโปรไฟล์แนวทางทั่วไปที่ฉันคาดหวังในสิ่งเดียวกันทุกครั้งและได้รับรู้ถึงผลลัพธ์ที่ได้เหมือนกัน ฉันคาดหวังว่าผู้ควบคุมระบบจะให้ข้อมูลแก่ฉัน ฉันคาดหวังว่าผู้สอนของฉันจะพูดบางสิ่งบางอย่างในบางช่วงเวลา ฉันยังคาดหวังว่าผู้ตรวจสอบจะจำลองความล้มเหลวของเครื่องยนต์ในระหว่างการนั่งตรวจสอบของฉัน แต่ความแตกต่างเล็ก ๆ น้อย ๆ ในวิธีการทั่วไปที่ฉันได้ทำการรื้อถอนแบบจำลองทางจิตของฉันและไม่คุ้นเคยกับฉันการรับรู้ของฉันขัดแย้งกับความเป็นจริงอย่างน้อยในตอนแรก

ความเข้าใจผิดนี้เกิดขึ้นในรูปแบบจิตของนักบินที่มีประสบการณ์และไม่มีประสบการณ์เหมือนกัน แต่บางทีอาจเป็นเรื่องที่พบได้บ่อยหรือยากที่จะตรวจจับขณะที่เราได้รับประสบการณ์และสร้างความทรงจำและประสบการณ์ในการบิน หลังจากบินครั้งเดียวกันครั้งแล้วครั้งเล่าที่สนามบินเดียวกันไม่ยากนักหากนักบินอาจสูญเสียแง่มุมบางประการในการรับรู้สถานการณ์ของเขาเนื่องจากรูปแบบจิตใจที่บิดเบี้ยวหรือการรับรู้ที่บิดเบี้ยว บางทีสถานการณ์เช่นนี้สามารถช่วยอธิบายได้ว่าเกิดอะไรขึ้นกับ Korean Air 801

ขณะที่เราอยู่ในหัวข้อการรับรู้ผมคงจะไม่ใส่ใจหากไม่สามารถพูดถึง

ยืนยันความลำเอียง บุคคลหนึ่งมีแนวโน้มที่จะประมวลผลเฉพาะข้อมูลที่เห็นด้วยกับการรับรู้ในปัจจุบันของเขาขณะที่ละเว้นข้อมูลที่มีค่าอื่น ๆเมื่อเขาได้รับการยืนยันความลำเอียงนักบินไม่เห็นหลักฐานขัดแย้งกับแบบจำลองทางจิตของพวกเขาและจะดึงข้อมูลที่สอดคล้องกับการรับรู้ว่าควรจะเกิดอะไรขึ้นมากกว่า 999 แทนที่จะเป็นจริง ที่เกิดขึ้น ทฤษฎีหนึ่งที่อธิบายเหตุการณ์นี้อ้างว่าในขณะที่เกี่ยวข้องกับสภาพแวดล้อมที่มีภาระงานสูงนักบินรักษาโมเดลทางจิตที่ล้มเหลวแม้จะได้รับข้อมูลผิดพลาดเพื่อที่จะสามารถควบคุมสถานการณ์ได้ การรับรู้ของนักบินว่าดีกว่าที่จะอยู่ในการควบคุมของเครื่องบินและสูญเสียความตระหนักในสถานการณ์บางอย่างแทนที่จะใช้เวลาในการรวบรวมข้อมูลและปรับรูปแบบจิตของพวกเขา ตามรูปแบบของ Wicken สมองของเราต้องพึ่งพาความทรงจำระยะสั้นและข้อมูลทางประสาทสัมผัสมากยิ่งขึ้นเพื่อสร้างความเข้าใจ - เป็นการผสมผสานระหว่างความทรงจำระยะสั้นและระยะยาวค่านิยมและสภาพอารมณ์ทางอารมณ์ในปัจจุบัน นักบินของ Korean Air 801 ตกเป็นเหยื่อเพื่อยืนยันความลำเอียงเมื่อพวกเขาละเลยข้อมูลที่มีค่าและดำเนินการต่อไปในแนวทางที่กวมซึ่งเป็นเหตุให้เกิดการฆาตกรรม 228 คน Korean Air 801 Korean Air Flight 801 ออกจากกรุงโซลประเทศเกาหลีใต้เมื่อวันที่ 6 สิงหาคม 1997 ที่สนามบินนานาชาติกวมที่ 0142 มันชนเข้ากับพื้นที่สูงในขณะที่บินด้วยวิธีที่ไม่แม่นยำสำหรับรันเวย์ 6L เครื่องบินมีนักบิน 2 คนวิศวกรการบินหนึ่งคนพนักงานต้อนรับบนเครื่องบิน 14 คนและผู้โดยสาร 237 คน มีเพียง 26 คนที่รอดชีวิตเท่านั้น ในเวลาท้องถิ่น 0111 กัปตันได้บรรยายถึงวิธีการที่ไม่แม่นยำสำหรับรันเวย์ 6L ซึ่งรวมถึงการพูดถึงเรื่องของ glideslope ที่ใช้ไม่ได้ เมื่อเข้าร่วม localizer เวลาท้องถิ่น 0139 เครื่องบินลงมา 2, 800 ฟุตและมีปีกยื่นออกไป 10 องศา เจ้าหน้าที่คนแรกได้ยินว่า "glideslope (unintelligible) … localizer จับ … (คำพูดที่ไม่สามารถเข้าใจได้) … glideslope ได้ "หลังจากนั้นเจ้าหน้าที่ควบคุมได้เคลียร์ให้รันเวย์ ILS 6L และเตือนลูกเรือว่าไม่สามารถใช้ glideslope ได้ เจ้าหน้าที่คนแรกตอบ "เคลียร์รันเวย์ 6LS ILS" โดยไม่ได้รับทราบว่า glideslope ใช้ไม่ได้ ณ จุดนี้เราสามารถเริ่มตั้งสมมติฐานว่าโมเดลทางจิตที่แชร์กันของลูกเรือนั้นไม่น่าเชื่อถือ รายงานอุบัติเหตุ NTSB กล่าวต่อไปนี้:

ตาม CVR ประมาณ 0139: 55 วิศวกรการบินถามว่า "การทำงานของ glideslope

เป็นอย่างไร? glideslope? Yeh? "อีกหนึ่งวินาทีกัปตันตอบว่า" ใช่แล้วใช่ไหม

การทำงาน "เกี่ยวกับ 0139: 58 เสียงที่ไม่ได้ระบุในห้องนักบินกล่าวว่า" ตรวจสอบ glideslope

ถ้าทำงาน? "คำพูดนี้ได้ตามมา 1 วินาทีโดยเสียงที่ไม่ได้ระบุในห้องนักบินถามว่า" ทำไมมันถึงใช้งานได้? "ประมาณ 0140: 00 เจ้าหน้าที่คนที่หนึ่ง

ตอบว่า" ไม่สามารถใช้ประโยชน์ได้ “

ไม่กี่วินาทีต่อมาระบบเตือนภัยระดับความสูงจะดังขึ้น ลูกเรือทั้งหมดละเว้น การสืบเชื้อสายเดินผ่านระดับความสูง "ขั้นบันได" ที่กำหนดไว้ที่ 2,000 ฟุต ไม่มีการเอ่ยถึงระยะทางของเครื่องบินจากรันเวย์ซึ่งเป็นเรื่องแปลกเพราะระยะทางที่ควรจะเป็นปัจจัยในการตัดสินใจเลือกระดับความสูงที่เหมาะสมในการเลือกใช้วิธีการเฉพาะของ localizerนี่เป็นข้อบ่งชี้ที่สองในการรับรู้สถานการณ์ในหมู่ลูกเรือทั้งหมด

มีเสียงเตือนระดับความสูงอีกหนึ่งเสียงในเครื่องบันทึกเสียงของห้องนักบิน นี้ยังไม่ได้สังเกตโดยลูกเรือเที่ยวบิน ในขณะที่กัปตันเรียกว่าระดับความสูงที่ 1440 ฟุต (ระดับความสูงต่ำสุดที่อนุญาตให้เข้าใกล้กับแนวระนาบที่ไม่ได้ใช้งาน) เครื่องบินยังคงโค่นขณะที่ลูกเรือบินเตรียมพร้อมสำหรับการลงจอด ในขณะทำรายการตรวจสอบการเชื่อมโยงไปถึงการแจ้งเตือนระดับความสูงอื่น เครื่องบินลงมาถึง 1440 ฟุตและได้ยินเสียงพูดว่า "ไม่ได้ทำงาน glideslope? "เที่ยวบินยังคงโคตรราวกับว่ามันอยู่ใน glideslope อีกครั้งไม่มีการเอ่ยถึงระดับความสูงขั้นบันไดที่ได้ยินซึ่งแสดงให้เห็นว่าลูกเรืออาจต้องพึ่งพา glideslope ตามขั้นตอนปกติของ ILS

เวลาท้องถิ่น 0142 ระบบแจ้งเตือนการเตรียมพร้อมของ Ground แจ้งเตือนนักบินที่มีข้อความว่า "ต่ำสุดต่ำสุดอัตราการจมน้ำสองร้อย" เมื่อถึงจุดที่ได้รับคำสั่งให้ไปรอบ ๆ แต่น่าเสียดายที่มันสายเกินไป เครื่องบินกระทบภูมิประเทศ NTSB ระบุว่าสาเหตุที่เป็นไปได้ของการเกิดอุบัติเหตุครั้งนี้คือความล้มเหลวของนักบินในการสรุปแนวทางอย่างเพียงพอความล้มเหลวในการดำเนินการตามแนวทางที่เหมาะสมและความล้มเหลวของนักบินที่ไม่ได้บินเพื่อตรวจสอบอย่างมีประสิทธิภาพ ปัจจัยที่เกี่ยวข้องรวมถึงการฝึกอบรมที่อ่อนล้าและไม่เพียงพอ การรับรู้และความเป็นจริง

NTSB ระบุปัจจัยสาเหตุที่กล่าวมาข้างต้นในอุบัติเหตุนี้อย่างชัดเจน แต่ยังมีประเด็นที่ซ่อนอยู่อีกเช่นความไร้ประสิทธิภาพของลูกเรือทั้งปวงในการรับรู้ถึงความล้มเหลวในการรับรู้ร่วมกันที่ไม่ถูกต้อง การรับรู้สถานการณ์ของลูกเรือเที่ยวบินไม่เพียงพอ คำอธิบายอย่างหนึ่งก็คือลูกเรือที่บินเส้นทางนี้มาก่อนและได้รับการฝึกอบรมเกี่ยวกับแนวทางของเครื่องมือที่มีความแม่นยำ

คาดหวังอย่างเต็มที่ว่าจะใช้วิธีนี้ร่วมกันในรูปแบบเดิมของการบินก่อนหน้านี้หรือไม่

ถึงแม้ว่าลูกเรือจะได้รับแจ้งว่า glideslope ไม่สามารถใช้งานได้พวกเขาไม่สามารถดำเนินการตามแนวทางเฉพาะที่เฉพาะเจาะจงได้ แม้ว่ากัปตันได้กล่าวถึงแนวทางดังกล่าวโดยกล่าวถึงความบังเอิญที่ล้มเหลว แต่การกระทำของลูกเรือบอกเราว่าโมเดลทางจิตของนักบินนั้นแตกต่างจากความเข้าใจในการตีความของวาจา

การเพิ่มลงในแบบจำลองทางจิตของลูกเรือที่ล้มเหลวคือความจริงที่ว่า glideslope ดูเหมือนจะอยู่ตรงกลางราวกับว่ามันใช้งานได้จริงซึ่งเป็นปรากฏการณ์ที่เรียกว่า glideslope เท็จ แทนที่จะค้นคว้าและระบุว่าเป็นสไลด์ที่ใช้ไม่ได้ลูกเรือ "เห็นสิ่งที่พวกเขาต้องการ" บนตัวบ่งชี้ glideslope บังเอิญ glideslope falsely เรียงรายขึ้นกับการรับรู้ของสิ่งที่มันควรจะทำอย่างไรถ้ามันทำงานได้อย่างถูกต้องและลูกเรือคิดว่ามันกำลังทำงานโดยไม่คำนึงถึงความเป็นไปได้ (และความเป็นจริง) ของ glideslope เท็จ ลูกเรือยอมรับข้อมูลที่ไม่ถูกต้องเพราะมันเรียงรายไปด้วยการรับรู้ว่ามันควรจะเป็นอย่างไรและมันเคยเป็นมาในอดีต ลูกเรือได้รับข้อเสนอแนะว่ามีบางสิ่งที่ไม่ถูกต้อง อย่างไรก็ตามพวกเขาเลือกที่จะเพิกเฉยต่ออาการเหล่านี้บนพื้นฐานที่ว่ารูปแบบจิตของตนถูกต้อง การแจ้งเตือนระดับความสูงจะผิดปกติหากพวกเขาปฏิบัติตามขั้นตอนวิธีการที่ถูกต้อง แต่เสียงของระบบเตือนภัยระดับความสูงดูเหมือนจะไม่ได้รับความสนใจจากลูกเรือของเที่ยวบินเนื่องจากการรับรู้ดูเหมือนจะเป็นสิ่งที่พวกเขา "อยู่ในที่ลื่นไถล" "ระยะทางที่วิ่งหรือระยะทางไปยัง VOR ไม่ได้กล่าวถึงเลยระหว่างลูกเรือ หากพวกเขาใช้วิธีการที่ถูกต้องสำหรับแนวทางเฉพาะของ localizer ระยะทางจะเป็นส่วนสำคัญของการสรุปและขั้นตอนวิธีการ นี้บอกเราว่าพวกเขามีรูปแบบทางจิตบิดและการสูญเสียที่แน่นอนของการรับรู้สถานการณ์ ท้ายที่สุดชะตากรรมของ Korean Air Flight 801 ขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริงที่ว่าการรับรู้ของลูกเรือเครื่องบินไม่ตรงกับความเป็นจริงและไม่มีใครรู้จักเรื่องนี้ นักบินบิน ILS เข้าสู่กวมขณะที่ใช้ glideslope ที่ใช้ไม่ได้เนื่องจากมีเคล็ดลับทางจิตวิทยาที่จิตใจของเราเล่นกับเรา เราทุกคนอาจตกเป็นเหยื่อของความผิดพลาดดังกล่าวได้หากเราไม่ระมัดระวังในการรับรู้เมื่อการรับรู้ของเราอาจแตกต่างจากความเป็นจริง

ที่มา:

Besnard, D. , Greathead, D. , และ Baxter, G. (2004) เมื่อโมเดลจิตผิดพลาด: เกิดขึ้นร่วม วารสารนานาชาติด้านการศึกษาคอมพิวเตอร์ - มนุษย์ FAA Human Factors Awareness Course

FAA ปัจจัยมนุษย์: www. HF จอห์นฟา gov / Webtraining / ความรู้ความเข้าใจ / CogFinal009 htm Moray, N. (1987) เครื่องมือช่วยอัจฉริยะแบบจำลองทางจิตและทฤษฎีของเครื่องจักร วารสารนานาชาติเรื่อง Man-Machine Studies

, 619-629

NTSB (2000)

ควบคุมเที่ยวบินสู่พื้นที่เกาหลี Air Flight 801, Boeing 747-300, HL7468, Nimitz Hill, Guam, 6 สิงหาคม 2540

• Shapell, S. และ Wiegmann, D. (2000)
• ระบบวิเคราะห์และจัดจำแนกประเภทมนุษย์ - HFACS