เข้าใจนโยบายการประกันสุขภาพของคุณ

ช่วยทำความเข้าใจเรื่องหลักพื้นฐานของนโยบายด้านการประกันสุขภาพ

ข้อกำหนดและเงื่อนไขนโยบายการประกันสุขภาพอาจทำให้เกิดความสับสนได้นี่คือรายการประกันสุขภาพที่อ้างอิงมากที่สุด คำที่มีคำจำกัดความและตัวอย่างเพื่อให้ครั้งต่อไปที่คุณพบว่าตัวเองสงสัยว่า "นั่นหมายความว่าอย่างไร" เกี่ยวกับเงื่อนไขระยะประกันสุขภาพหรือเงื่อนไขคุณได้คำตอบของคุณที่นี่

รายชื่อคำนิยามสำหรับเงื่อนไขการประกันสุขภาพ

ด้านล่างนี้เป็นรายการหลักเกณฑ์การประกันสุขภาพทั่วไปที่จะช่วยให้ทุกคนเข้าใจเกี่ยวกับแผนการประกันสุขภาพของตนที่จะนำเสนอ

ต้องการข้อมูลเพิ่มเติมนอกเหนือจากรายการด่วนของเราที่นี่คุณยังสามารถคลิกลิงก์เพื่อดูข้อมูลเชิงลึกเกี่ยวกับแต่ละข้อกำหนดได้อีกด้วย

คำนิยามของ Co-insurance

Co-insurance เป็นค่าใช้จ่ายร่วมกันระหว่างผู้เอาประกันภัยและ บริษัท ประกันภัยสำหรับการคุ้มครองสุขภาพที่ระบุไว้ เป็นเปอร์เซ็นต์ของการชำระเงินหลังจากหัก การประกันภัยร่วมจะแสดงเป็นแบบแยกส่วนซึ่งผู้เอาประกันภัยจ่ายเงินเป็นเปอร์เซ็นต์และ บริษัท ประกันจ่ายเงินส่วนที่เหลือ ส่วนแบ่งประกันร่วมที่พบมากที่สุดคือ 80/20 ซึ่งหมายความว่า บริษัท ประกันภัยจะจ่าย 80% ของขั้นตอนและผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่ายอื่น ๆ 20% ไม่ต้องสับสนกับการหักเงินประกันซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการประกันที่ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่ายให้กับตนเองก่อนที่ บริษัท ประกันจะจ่ายผลประโยชน์

ตัวอย่างของการร่วมงานประกัน: แมรี่มีข้อตกลงร่วมกัน 80/20 เธอจ่าย 20% ของค่าใช้จ่ายและ บริษัท ประกันภัยจะคืนเงิน 80% ของค่าใช้จ่าย

Co-insurance ทำงานร่วมกับการหักเงินได้อย่างไร?

ตัวอย่างของวิธีการร่วมงานกับ deductible จะเป็นดังนี้: คุณใช้จำนวนเงินทั้งหมดของค่าใช้จ่ายน้อยลงหัก จำนวนเงินที่คุณเหลืออยู่คือจำนวนเงินที่จะมีการใช้ข้อตกลงร่วมประกัน ตัวอย่างเช่นถ้าคุณมีใบค่ารักษาพยาบาลมูลค่า 1200 เหรียญพร้อมกับหักลดหย่อน 200 เหรียญและข้อตกลงร่วม 80/20 ก็จะเล่นได้ดังนี้จำนวนบริการทางการแพทย์ (1200 ดอลลาร์) หักหัก ($ 200) = 1,000 บาทที่เหลืออยู่

ตามประกันร่วม 80/20 คุณจะครอบคลุม 20% (200 เหรียญ) และแผนประกันสุขภาพของ บริษัท ประกันจะครอบคลุม 80% (800 ดอลลาร์) ในตอนท้ายของวันที่คุณได้จ่ายเงิน 400 เหรียญและผลประโยชน์ประกันสุขภาพของคุณจ่าย 800 เหรียญเพื่อให้ครอบคลุมค่าใช้จ่ายทั้งหมด 1200 เหรียญ

ความหมายของการประสานงานของผลประโยชน์

การประสานงานของผลประโยชน์คือเมื่อผู้ประกันตนได้รับสิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพจากแหล่งต่างๆผู้ให้บริการประกันสุขภาพจะตรวจสอบความคุ้มครองต่างๆที่พร้อมใช้งานและจัดเตรียมการชำระเงินให้เหมาะสม หากมีเพียงแหล่งประกันสุขภาพเพียงอย่างเดียวการประสานผลประโยชน์จะไม่สามารถใช้งานได้เนื่องจากไม่มีแผนสุขภาพอื่น ๆ "ประสานงาน" ด้วย

ตัวอย่างของการประสานงานของผลประโยชน์

ตัวอย่างที่ 1: การประสานงานด้านสิทธิประโยชน์และวงเงินสูงสุดต่อปี

แผนประกันสุขภาพของ Mary มีค่าใช้จ่ายสำหรับการรักษาด้วยกายภาพบำบัดประมาณปีละ 1,000 เหรียญในขณะที่แผนการของสามีของนาง Johnathan ซึ่งรวมถึงความคุ้มครองสำหรับ Mary ภายใต้แผนประกันสุขภาพของเขากับการทำงานของเขาจ่ายถึง $ 500 แมรี่ได้รับการคุ้มครองโดยแผนแบบคู่ ในกรณีนี้ บริษัท ประกันสุขภาพจะประสานผลประโยชน์เพื่อให้แน่ใจว่าแต่ละแผนการจ่ายส่วนหนึ่งของบริการ เมื่อแผนหนึ่งหมดลงและได้รับความเสียหายเป็นประจำทุกปี Mary อาจยังคงได้รับความคุ้มครองตามแผนการของ Johnathan

ตัวอย่างที่ 2: การประสานงานผลประโยชน์และการประกันภัยร่วม

ผู้ให้บริการประกันสุขภาพหลักของ Mary มีข้อตกลงร่วมกัน 80/20 สำหรับสวัสดิการด้านทันตกรรม เนื่องจากเธอได้รับการประกันแบบคู่ตามแผนของโจนาธานผู้ให้บริการรายหลักของเธอจะต้องจ่ายเงิน 80% ของค่าประกันของเธอและเธอจะได้รับอีก 20% จากผู้ให้บริการประกันสุขภาพรายย่อยของเธอ (แผนการของ Johnathan) เพราะเธอได้รับการคุ้มครองภายใต้แพนสองเนื่องจากการประสานงานของผลประโยชน์ระหว่างสองแผนเธอสิ้นสุดลงจ่ายอะไรออกจากกระเป๋า

ตัวอย่างที่ 3: การประสานงานผลประโยชน์ที่ไม่ซ้ำซ้อนกับผลประโยชน์

บริษัท ประกันสุขภาพหลักของ Mary มีประกันร่วม 80/20 และ บริษัท ประกันรายย่อยของเธอผ่านทาง Johnathan s ทำงานมีมาตรา 80/20 ร่วมประกันภัยเช่นกัน หลังจากที่แผนการของ Mary จ่าย 80% ผู้ให้บริการรายย่อยจะไม่จ่ายเงินเท่าไรเพราะจะต้องชำระเงินเพียง 80% เท่านั้น

หากผู้ให้บริการรายหลักของ Mary มีประกันร่วม 50/50 และแผนของ Johnathan มีประกันร่วม 80/20 รายการประสานผลประโยชน์จะทำให้ได้รับการชำระเงิน 50% จากแผนของ Mary แล้วความแตกต่างที่เหลืออยู่ของ 30 การชำระเงินจากการประกันสุขภาพของ Johnathan (หรือผู้ให้บริการประกันภัยรายย่อยเพื่อประโยชน์ด้านสุขภาพ) ทั้งหมด Mary จะได้รับเสมอเป็น 80% กับข้อไม่ซ้ำซ้อนและไม่มีการทำสำเนาของผลประโยชน์

คำนิยามของการชำระเงินร่วม

การชำระเงินร่วมเป็นจำนวนคงที่ที่คุณต้องจ่ายในขณะที่ได้รับบริการทางการแพทย์บางประเภท นโยบายการประกันสุขภาพของคุณจะกำหนดประเภทของบริการทางการแพทย์ที่ต้องร่วมชำระเงิน การชำระเงินร่วมมักใช้กับบริการทั้งหมดที่ครอบคลุมโดยแผนดูแลสุขภาพซึ่งเป็นเหตุผลที่คุณควรทำความคุ้นเคยกับข้อมูลเกี่ยวกับนโยบายของคุณเพื่อทราบว่าคุณจะเสียค่าใช้จ่ายเต็มจำนวนหรือบางส่วนเท่าไร การชำระเงินร่วมมักเกี่ยวข้องกับการเข้ารับการตรวจของแพทย์และเมื่อซื้อยาตามใบสั่งแพทย์ บางคนคิดว่าการชำระเงินร่วมจะเหมือนกับการหักเงิน แต่วิธีการทำงานแบบร่วมจ่ายและหักต่างกัน

ความหมายของหักค่าสินไหมทดแทนในการประกันสุขภาพ

การหักเงินหมายถึงจำนวนเงินที่ผู้เอาประกันภัยจ่ายก่อนที่ผลประโยชน์ประกันสุขภาพจะเริ่มครอบคลุมค่าใช้จ่าย

ตัวอย่างของการหักลดหย่อนในการประกันสุขภาพ

จอห์นมีสิทธิหัก 50 เหรียญจากผลประโยชน์ทางทันตกรรมในนโยบายของเขา การเรียกเก็บเงินของเขาคือ 475 ดอลลาร์เมื่อเขายื่นคำร้องต่อ บริษัท ประกันภัยพวกเขาชดใช้เขาเพียง 425 เหรียญเพราะเขาเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่าย 50 เหรียญแรกหนึ่งเดือนต่อมาเขาได้นัดหมายกับทันตแพทย์อีกครั้ง มีค่าใช้จ่ายอีก 475 เหรียญ อย่างไรก็ตามเนื่องจากเขาได้จ่ายเงินค่าหักรายปีแล้วพวกเขาจะคืนเงินให้เขาทั้งหมด 475 เหรียญ ตัวอย่างนี้ไม่ได้คำนึงถึง co-insurance เนื่องจากเป็นการแสดงเฉพาะส่วนที่หัก เมื่อหักค่าบริการแล้วจะไม่มีผลบังคับใช้อีกจนกว่าจะมีกำหนดระยะเวลาของนโยบายใหม่

การหักเงินไม่สามารถใช้กับความคุ้มครองทั้งหมดในกรมธรรม์การประกันสุขภาพได้เช่นเดียวกันและอาจแตกต่างกันไประหว่างความคุ้มครองตามนโยบายเดียวกัน ตัวอย่างเช่นคนอาจมีศูนย์หักจากวิสัยทัศน์ แต่หัก $ 50 เมื่อทันตกรรมและไม่มีการหักลดหย่อนค่ารักษาพยาบาล การหักเงินตามปกติจะระบุเป็นจำนวนเงินรายปีดังนั้นเมื่อนโยบายต่ออายุการหักเงินจะมีผลอีกครั้ง บริการบางอย่างเช่นการเยี่ยมชมของแพทย์อาจมีให้โดยไม่ต้องมีการหักเงินก่อน โดยปกติจะมีการหักเงินแยกจากกันและจำนวนเงินที่หักด้วยจำนวนรวมของครอบครัว

ความหมายของการครอบคลุมแบบคู่

ความคุ้มครองแบบคู่คือเมื่อคุณได้รับการคุ้มครองโดยแผนประกันสุขภาพสองแผนหรือแผนประกันสุขภาพแบบขยายเช่นทันตกรรมเป็นต้น คนอาจได้รับการคุ้มครองตามแผนประกันสุขภาพสองฉบับ แต่โดยปกติแล้วจะเป็นผู้ลงทะเบียนรายแรกของหนึ่งคนเท่านั้น ผู้ลงทะเบียนหลักคือผู้ประกันตนหลักตามนโยบาย ผู้ให้บริการหลักคือ บริษัท ประกันสุขภาพที่รับรองว่าคุณเป็นผู้ลงทะเบียนรายแรก ความแตกต่างของผู้ให้บริการหลักเป็นสิ่งสำคัญสำหรับการประสานงานของผลประโยชน์เนื่องจากภายใต้การประสานงานของผลประโยชน์ที่ผู้ให้บริการหลักจะมีภาระผูกพันหลักของค่าใช้จ่าย ถ้าบุคคลคนหนึ่งเป็นผู้ลงทะเบียนเรียนรายใหญ่ในแผนผลประโยชน์มากกว่าหนึ่งข้อแล้วกฎที่อยู่ภายใต้การประสานกันของผลประโยชน์จะใช้เพื่อหาคำสั่งในการที่ผู้ประกันตนแต่ละรายจะจ่ายเงิน ดูเพิ่มเติม: การประสานงานของผลประโยชน์สำหรับตัวอย่าง

• ข้อดีของการคุ้มครองคู่

ดังที่แสดงในตัวอย่างที่ 3 ข้างต้นหากบุคคลได้รับการคุ้มครองตามแผนประกันสุขภาพสองแห่งพวกเขาจะได้รับเนื่องจากที่ผู้ให้บริการรายหลักหยุดจ่ายเงินเช่นกับข้อตกลงร่วมประกันภัย, แล้วผู้ให้บริการรายย่อยอาจเข้ามาและจ่ายเงินส่วนต่าง ซึ่งอาจทำให้ผู้ลงทะเบียนไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ ซึ่งเป็นข้อดีอย่างมาก

ความหมายของการยกเว้น

ข้อยกเว้นคือสิ่งที่นโยบายการประกันจะไม่ครอบคลุม

ระยะเวลาผ่อนผันการประกันสุขภาพ

ระยะเวลาผ่อนผันการประกันสุขภาพคือระยะเวลาที่ บริษัท ประกันภัยจะให้ผู้ถือกรมธรรม์ชำระเบี้ยประกันสุขภาพหลังจากครบกำหนดก่อนที่จะยกเลิกประกันหรือถือเป็นโมฆะ นโยบายการประกันสุขภาพแต่ละฉบับแตกต่างกันตรวจสอบและตรวจสอบเงื่อนไขในสัญญาของคุณ ระวัง บริษัท ประกันอาจเลือกที่จะระงับการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนสำหรับการเรียกร้องภายในระยะเวลาผ่อนผันจนกว่าจะได้รับเบี้ยประกันภัย

ObamaCare Grace Period

ตาม AMA ภายใต้ Obamacare หรือพระราชบัญญัติการดูแลสุขภาพราคาไม่แพง (ACA) ผู้ที่ได้รับเครดิตสุขภาพพรีเมี่ยมล่วงหน้าและไม่ต้องจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพของพวกเขาเต็มรูปแบบจะเข้าสู่ระยะเวลาผ่อนผัน 90 วัน, ให้พวกเขาได้จ่ายเงินอย่างน้อยหนึ่งเดือนของนโยบายหากพวกเขาไม่จ่ายเบี้ยประกันเต็มจำนวนในช่วงระยะเวลาผ่อนผัน 90 วันความคุ้มครองของพวกเขาอาจถูกยกเลิกไปจนถึงวันสุดท้ายของเดือนแรกของระยะเวลาผ่อนผัน หากพวกเขามีข้อเรียกร้องในเดือนที่สองหรือสามก่อนที่ระยะเวลาผ่อนผันจะสิ้นสุดลงก่อนที่พวกเขาจะชำระเงินประกันสุขภาพของพวกเขาอาจระงับการชำระเงินของค่าสินไหมทดแทนจนกว่าจะชำระเงินเต็มจำนวนแล้วจ่ายเฉพาะค่าชดเชยเมื่อได้รับการชำระเงินเต็มจำนวนแล้ว ภายในระยะเวลาผ่อนผัน อย่างไรก็ตามการชำระเงินต้องทำก่อนสิ้นระยะเวลาผ่อนผันหรือการอ้างสิทธิ์อาจถูกปฏิเสธ

ความหมายของอายุการใช้งานสูงสุด

นี่เป็นจำนวนเงินที่มากที่สุดที่กรมธรรม์ประกันสุขภาพจะจ่ายตลอดชีวิต ใส่ใจกับอายุการใช้งานสูงสุดและอายุการใช้งานสูงสุดของครอบครัวเนื่องจากอาจแตกต่างกัน

ความหมายของ Out-of-Pocket

นอกกระเป๋าหมายถึงค่าใช้จ่ายส่วนตัวของผู้เอาประกันภัย ค่าใช้จ่ายที่ออกจากกระเป๋าสามารถอ้างถึงจำนวนเงินที่ร่วมชำระเงิน coinsurance หรือหักเป็น นอกจากนี้เมื่อใช้ระยะเวลาออกจากกระเป๋าสูงสุดประจำปีซึ่งหมายถึงว่าผู้เอาประกันภัยจะต้องเสียค่าใช้จ่ายตลอดทั้งปีจากกระเป๋าของตนเองโดยไม่รวมเบี้ยประกัน

ความหมายของเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน

สภาพที่มีอยู่ก่อนเกิดขึ้นเป็นเงื่อนไขทางการแพทย์ที่ผู้ประกันตนได้รับก่อนที่จะเริ่มทำกรมธรรม์ประกันภัย แผนการบางอย่างจะครอบคลุมถึงเงื่อนไขที่มีอยู่ในขณะที่บางคนอาจยกเว้นพวกเขาอย่างสิ้นเชิง เงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนบางครั้งอาจต้องรอจนกว่าพวกเขาจะได้รับการคุ้มครองครั้งอื่น ๆ พวกเขาจะได้รับการยกเว้นอย่างสมบูรณ์

ความหมายของระยะเวลารอคอย

นี่เป็นเวลาที่ต้องรอจนกว่าจะมีการประกันสุขภาพบางประเภท